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醫(yī)療服務價格改革破題！

2021年5月，中央全面深化改革委員會第十九次會議審議通過《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》，標志著深化醫(yī)療服務價格改革進入新階段。

國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，指導河北唐山、江蘇蘇州、福建廈門、江西贛州、四川樂山等5個城市試點探索醫(yī)療服務價格新機制。

兩年多來，首批5個試點城市充分吸收“三明醫(yī)改”核心經(jīng)驗，重點圍繞醫(yī)療服務價格總量調(diào)控、分類管理、動態(tài)調(diào)整、監(jiān)測評估等重要機制進行改革試點。

目前，已按新機制平穩(wěn)實施2輪調(diào)價，分別涉及1398項和5076項醫(yī)療服務價格，一批價格處于低位、技術(shù)勞務價值“含金量”高的項目價格上調(diào)，包括護理、手術(shù)、治療、中醫(yī)等，同時設備物耗占比為主、費用影響大的檢查檢驗類項目價格有所下降。從監(jiān)測評估結(jié)果看，改革試點取得階段性進展，符合預期目標。

近期國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門組織遴選深化醫(yī)療服務價格改革試點省份，在更大范圍、更高層級、更深層面開展改革試點。經(jīng)征集試點意向、實地調(diào)研考察，綜合考慮不同地域、不同改革地區(qū)、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行等多方面因素，決定在內(nèi)蒙古、浙江、四川等3省開展全省試點。

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醫(yī)療服務價格改革難在哪兒？

大多數(shù)人容易把醫(yī)療服務價格與求醫(yī)問藥的全部費用劃上等號，把看一次病的藥費、耗材費、掛號費、手術(shù)費等統(tǒng)統(tǒng)理解為醫(yī)療服務價格。

以東部沿海地區(qū)做一臺肺癌根治手術(shù)為例，總的費用大約是60000元-65000元，其中藥品和醫(yī)用耗材的費用大約占60%-70%，各種手術(shù)、診查、檢查化驗、護理等醫(yī)療服務的費用占30%-40%，其中主要手術(shù)操作是“肺癌根治術(shù)”，地方醫(yī)保部門制定了政府指導價，一般是每臺手術(shù)6000元左右，這就是醫(yī)療服務價格，即醫(yī)院直接提供的醫(yī)療技術(shù)項目、設備設施服務的收費標準。

過去一段時間里，除了財政投入部分，公立醫(yī)院收入靠藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務“三駕馬車”。其中，藥品和醫(yī)用耗材主要是買進賣出的差價收入，占了大頭；醫(yī)療服務基于公立醫(yī)院公益性定位，價格不會隨行就市，也不會輕易隨著物價總水平等外部因素水漲船高，在公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中占小頭。

隨著零差率銷售、集中帶量采購等措施落地見效，公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材的收入占比逐年下降，對醫(yī)療服務收入依賴程度逐年加深，醫(yī)院和醫(yī)務人員也越來越關(guān)心醫(yī)療服務價格，表面上是關(guān)心價格漲不漲、漲哪些、漲多少的問題；實際上是關(guān)心醫(yī)院能不能維持運行、醫(yī)生護士藥師技師的勞動有沒有通過價格反映出來。

近年來，“兩會”代表委員也紛紛為公立醫(yī)院運行、醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值發(fā)聲，比如今年召開的“兩會”上有全國人大代表呼吁，“相關(guān)部門多聽一線醫(yī)護人員意見，適當提高診查費、手術(shù)費標準”。

而對于廣大群眾來說，大多認同醫(yī)務人員技術(shù)價值、知識價值和勞務價值，大多認同醫(yī)務人員應獲得與其多年求學、技術(shù)積累和勞動付出相匹配的收入，但看病就醫(yī)的支出畢竟是負擔，群眾自然希望物美價廉，不希望醫(yī)療服務大幅漲價、頻繁漲價。

這些利益訴求和觀念都有其正當合理的一面，但有時也是相互矛盾的；而醫(yī)療服務價格就處在這些利益匯聚碰撞的焦點上。醫(yī)療服務價格的管理和改革難嗎？

答案當然是難，難就難在如何在醫(yī)院醫(yī)生的漲價訴求，與患者、醫(yī)?；鸬目沙惺芰χg尋求大公約數(shù)，在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理中，達到保民生、促發(fā)展、推改革的目標。

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醫(yī)療服務價格改革到底改什么？

改革試點落實到具體行動上，的確會表現(xiàn)為價格水平的升降起落，但調(diào)價不是改革的全部內(nèi)容，改革的重心是探索建立新的醫(yī)療服務價格機制，把調(diào)不調(diào)、調(diào)多少、調(diào)什么、怎么調(diào)的技術(shù)性問題，與推進公立醫(yī)院補償機制、分級診療、醫(yī)療控費、醫(yī)保支付等系統(tǒng)性問題，統(tǒng)籌起來，形成綜合效應。

“調(diào)不調(diào)”，要探索啟動約束條件和觸發(fā)熔斷機制，力爭調(diào)價與否的總閥門與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)藥費用增速、醫(yī)?；鹗罩У纫蛩芈?lián)系起來。定期開展調(diào)價評估，都拿評估結(jié)果說話，加法減法都有矩可循。

“調(diào)多少”，要探索調(diào)價“預算”的宏觀管理、確定規(guī)則和指標體系，讓價格走勢與醫(yī)藥控費用、降成本的績效指標關(guān)聯(lián)，力爭實現(xiàn)公立醫(yī)院控費和醫(yī)療調(diào)價總量雙向掛鉤。

“調(diào)什么”，要體現(xiàn)價值導向，正面回應醫(yī)院和醫(yī)護人員對技術(shù)勞務價值的關(guān)切，發(fā)揮好價格的杠桿作用，引導醫(yī)院靠服務質(zhì)量吸引人、靠技術(shù)價值獲得回報。

“怎么調(diào)”，關(guān)鍵是調(diào)價“預算”怎么科學合理并均衡地落到具體項目價格上。

調(diào)價“預算”盤子有限，而各家醫(yī)院各個學科成千上萬種醫(yī)療服務項目，漲價意愿非常強烈，漲價理由也站得住腳，不宜靠行政手段決定誰漲誰不漲。

改革探索政府“管總量、定規(guī)則、當裁判”的新機制，公立醫(yī)院算清賬提出項目價格意向，醫(yī)保部門總體按照性價比由高到低的順序，讓符合規(guī)則的項目進入調(diào)價“預算”盤子。公立醫(yī)院算賬準不準、合理不合理決定了調(diào)價意向能不能實現(xiàn)，從而把公立醫(yī)院自身的能動性激發(fā)出來，把眾智調(diào)動起來，把眾力發(fā)揮出來。

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醫(yī)療服務價格改革和調(diào)整的空間從哪里來？

醫(yī)療服務價格改革牽一發(fā)而動全身，是與藥品耗材集采改革、醫(yī)藥價格治理相互獨立又相互協(xié)同的重要改革任務。

正如前面所強調(diào)的，改革要構(gòu)建調(diào)價總量的確定規(guī)則、指標體系和雙向掛鉤機制，從社會整體進步發(fā)展中積累總量，從醫(yī)藥控費用、降成本的實效中增加總量，為醫(yī)療事業(yè)的有序發(fā)展匹配總量。而并不是一些媒體推測的那樣，將這項改革任務作為藥品耗材集采改革的“打補丁”或者“蹺蹺板”。

近年來，藥品耗材價格降下來了，醫(yī)院也在努力降本增效，為調(diào)整醫(yī)療服務價格創(chuàng)造了有利窗口，被形象地稱為“騰籠換鳥”。

當然，這不是說把藥品耗材價格降下去，把醫(yī)療服務價格漲上來；更不是說藥品耗材價格降了多少，醫(yī)療服務價格也要相應漲多少。

藥品耗材降價騰出空間，首先要向人民群眾釋放改革紅利，包括群眾從降價直接得到實惠，也包括統(tǒng)籌用于支付集采結(jié)余留用、新進醫(yī)保目錄藥品、新增醫(yī)療服務項目，以及調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療服務價格等，以滿足參保群眾對新藥品、新技術(shù)的使用需求。

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星星之火，可以燎原！

2021年11月，深化醫(yī)療服務價格改革試點在長征出發(fā)地江西贛州正式宣布啟動。5個試點城市堅持以人民為中心，上下協(xié)同，地區(qū)聯(lián)動，問計于醫(yī)院醫(yī)生，問計于人民群眾，在各部門各單位的支持下趟出了深化醫(yī)療服務價格改革一條新路。

2024年3月，內(nèi)蒙古、浙江、四川3個省份接下深化醫(yī)療服務價格改革試點的接力棒。下一步，國家醫(yī)保局將直接指導3個省份、繼續(xù)指導5個試點城市，實踐形成可在全國復制推廣的改革經(jīng)驗。深化醫(yī)療服務價格改革未來可期。